Niepewność bywa czasem gorsza niż brak uzbrojonej straży.

Dokumentacja w fizjoterapii Względy różnej natury - zarówno formalno-prawnej, jak i praktycznej - nakazują niejako prowadzenie specjalnej dokumentacji osób poddawanych procedurom fizjoterapeutycznym. Nie rozwijając zagadnienia formalno-prawnej potrzeby prowadzenia takiej dokumentacji warto wyeksponować jej znaczenie w praktyce. Zapisany w dokumentacji opis początku i przebiegu choroby (dysfunkcji) ułatwia rozeznanie odnośnie stanu pacjenta, a tym samym i planowanie jego terapii, a powtarzane co jakiś czas wyniki badania ukazują niejako postęp jego rehabilitacji. Stałym elementem dokumentacji są zalecenia lekarskie (skierowanie z zaleceniami bądź odpowiedni wpis w historii choroby), stanowiące podstawę do stosowania określonych środków, zachowania ostrożności w niektórych przypadkach itd. Niejednokrotnie dane te wskazują również na potrzebę zmiany czy zmodyfikowania zastosowanych środków. Konieczne jest przy tym precyzyjne odnotowywanie informacji na temat tych środków - ich rodzaju, sposobu zastosowania, dawki, częstotliwości zabiegów, zgłaszanych przez pacjenta niekorzystnych objawów związanych z wykonywanymi zabiegami itp. Jest to szczególnie ważne, gdy danym pacjentem zajmuje się więcej niż jeden terapeuta. Całość dokumentacji może też być przydatna w rozstrzyganiu spraw wątpliwych czy ewentualnych roszczeń pacjenta. Dokumentacja wykonanych zabiegów stanowi obecnie również podstawę do finansowych rozliczeń z płatnikiem (np. z ubezpieczycielem). Ze względu na różnorodność chorób (dysfunkcji), z jakimi różne osoby trafiają do fizjoterapii, trudno jest przedstawić „uniwersalny formularz" omawianej dokumentacji, a nawet sposób jej prowadzenia Praktyka uczy zresztą, że najlepszym formularzem jest „czysta karta", w którą wpisuje się tylko niezbędne dane, zwykle w sposób opisowy. Prezentowany poniżej wzór takiej karty, może być uzupełniony (w razie potrzeby) odpowiednimi załącznikami, co umożliwia uwzględnienie w dokumentacji dokładniejszych danych w zależności od rodzaju dysfunkcji, a nawet lokalizacji zmian. Załącznik taki zwykle stanowią również specjalne kwestionariusze czy karty badania, typowe dla różnorodnych testów. Załączników Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 335 takich może być zresztą więcej i mogą one być różnej natury. Typowe wkładki (załączniki) do historii choroby (karty usprawniania) są adekwatne do dysfunkcji (stanu) pacjenta i dotyczą najczęściej wyników podstawowych pomiarów i prostych badań czynnościowych - np.: • pomiarów Unijnych i kątowych kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa; • siły, wytrzymałości i napięcia poszczególnych mięśni czy grup mięśniowych; • występowania, rodzaju, lokalizacji objawów nasilenia ewentualnych objawów bólowych; • ogólnej oceny postawy ciała i lokomocji (chodu) chorego; • prostych testów sprawności i prób wydolnościowych. Zwykle odrębnie rejestruje się wyniki różnych badań dodatkowych - np. laboratoryjnych, radiologicznych, spirograficznych, elektromiograficznych itp. Z uwagi na wciąż pojawiające się nowe możliwości i potrzeby, trudno o przedstawienie jednoznacznych, nowoczesnych wzorów. Z tego też powodu każdy ośrodek stosownie do własnych możliwości i potrzeb kreuje własny system dokumentacji szczegółowej. Aktualnie coraz częściej korzysta się też z szerokich możliwości, jakie stwarza użytkowanie komputerów, a na rynku pojawiają się nawet różnorodne propozycje oprogramowania do prowadzenia dokumentacji klinicznej, w tym także i w zakresie rehabilitacji (fizjoterapii). Uwzględniają one przy tym kody międzynarodowej klasyfikacji schorzeń (ICD-9) i procedur medycznych (ICD-10), co m.in. ułatwia rozliczenia z płatnikiem. W praktyce fizjoterapeutycznej ten system rejestracji procedur leczniczych jest jednak niewystarczający, gdyż jest on zbyt ogólny. Nie wystarczy bowiem, by w dokumentacji odnotować tylko ogólnie, że wykonano jakiś rodzaj ćwiczeń leczniczych czy zabiegu fizykalnego. Konieczne jest natomiast, by w części dokumentacji dotyczącej terapii były w pełni podane wszystkie szczegóły dotyczące wykonanych zabiegów, czyli te ich parametry, które składają się na szczegółową metodykę i technikę wykonywania poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych. W tej części dokumentacji notuje się m.in: • rodzaj zabiegu; • miejsce jego wykonania (np. odcinek ciała, grupa mięśniowa itp.); • sposób jego wykonania; • dawkę - np. wielkość obciążenia i liczbę powtórzeń (w odniesieniu do ćwiczeń) lub dawkę w jednostkach fizycznych (w odniesieniu do zabiegów fizykalnych); • liczbę zabiegów w serii i częstotliwość ich powtarzania oraz inne ważne szczegóły