Niepewność bywa czasem gorsza niż brak uzbrojonej straży.

nic stwierdzono szmeru w nad- i œródbrzuszu (co mo¿e nasuwaæ podejrzenie zwê­¿enia têtnicy nerkowej) ani s³abo wyczuwalnego têtna na têtnicach udowych przy dobrze wyczuwalnym têtnic na têtnicach promie­niowych (co mo¿e wskazywaæ na koarktacjê aorty), • prawid³owe wyniki badañ biochemicznych i badania ultrasonogra-ficznego jamy brzusznej (zw³aszcza prawid³owy wymiar nerek, pra­wid³owy obraz nadnerczy), • dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciœnienia (nadciœnienie u rodziców i brata). Opisy przypadków 93 2. Czy przeprowadzone u chorego w warunkach ambulatoryj­nych badania s¹ wystarczaj¹ce? Przeprowadzono wiêkszoœæ badañ podstawowych, wskazane jest jednak uzupe³nienie ich: • lipidogramem, obejmuj¹cym stê¿enie cholesterolu ca³kowitego, frakcji LDL i HDL cholesterolu, triglicerydów (zw³aszcza z powo­du wspó³istniej¹cej nadwagi i nieprzestrzegania diety), • pomiarem stê¿enia kwasu moczowego we krwi, • RTG klatki piersiowej, w celu oceny m.in. sylwetki serca i wydol­noœci kr¹¿enia, • ewentualnie dobowego wydalania metoksykatecholamin, jakkol­wiek objawy podawane przez chorego wynikaj¹ g³ównie ze wzmo­¿onej aktywnoœci uk³adu wspó³czulnego u pacjenta z pierwotnym nadciœnieniem. 3. Czy u chorego konieczny jest 24-godzinny pomiar ciœnienia têtniczego? Ca³odobowy pomiar ciœnienia têtniczego nie jest konieczny, chory prowadzi bowiem regularne pomiary w warunkach domowych. 4. Czy w³aœciwie dobrano leczenie hipotensyjne? Ze wzglêdu na umiarkowanie podwy¿szone wartoœci ciœnienia uza­sadnione jest prowadzenie leczenia nadciœnienia jednym lekiem, ale z innej grupy. Wybór d³ugo dzia³aj¹cego antagonisty wapnia (amiodypiny) jest uzasadniony ze wzglêdu na z³¹ tolerancjê przyjmowanego dotychczas leku blokuj¹cego receptory (3-adrenergiczne (zmêczenie, znu¿enie, za­burzenia potencji), wspó³istniej¹c¹ nadwagê (neutralny wp³yw na pro­fil lipidowy i przemianê wêglowodanow¹), charakter pracy zawodowej (brak niekorzystnego oddzia³ywania na sferê intelektualn¹, mo¿liwoœæ stosowania raz dziennie) oraz brak wp³ywu na sferê seksualn¹ (zw³a­szcza ¿e chory obserwuje zaburzenia potencji). Ponadto w toku przyj­mowania metoprololu nie uzyskano zadowalaj¹cego efektu hipotensyj-nego. W przypadku braku po¿¹danego obni¿enia ciœnienia krwi w cza­sie stosowania amiodypiny istnieje mo¿liwoœæ zwiêkszenia dawki lub do³¹czenia drugiego leku. 5. Czy przekazane choremu zalecenia dotycz¹ce leczenia nad­ciœnienia s¹ wystarczaj¹ce? W wydanych zaleceniach zwrócono uwagê na koniecznoœæ zmniej­szenia masy cia³a i zaprzestanie palenia tytoniu. Pacjenta nie poinformo­wano o znaczeniu zwiêkszenia aktywnoœci fizycznej, ograniczenia 94 Nadciœnienie têtnicze pytania i odpowiedzi spo¿ycia soli kuchennej, zmiany diety (wprowadzenia warzyw, ryb i owoców), ograniczenia spo¿ycia alkoholu, koniecznoœci wykorzy­stywania wolnego czasu na odpoczynek ani koniecznoœci dokonywa­nia okresowych pomiarów ciœnienia u syna (wywiad rodzinny w kie­runku nadciœnienia). 30-letnia kobieta, pracownik banku 30-letnia kobieta, pracownik banku, zamê¿na, zg³osi³a siê na kon­troln¹ wizytê do ginekologa. Podczas dwukrotnego pomiaru ciœnienia stwierdzono u niej wartoœci ciœnienia krwi podwy¿szone do 150/96 mm Hg. Chor¹ skierowano do ambulatorium w celu przeprowadzenia badañ. Podczas dwukrotnych wizyt stwierdzono wartoœci ciœnienia 148-150/94-96 mm Hg. Po raz ostatni pomiaru ciœnienia têtniczego dokona³a 4 lata temu - wynosi³o 144/92 mm Hg. Od 15 lat pozostaje pod opiek¹ pneumonologa z powodu astmy oskrzelowej - przebieg choroby ³agodny, obecnie w okresie remisji. Nie zachodzi³a w ci¹¿ê, miesi¹czkuje regularnie. Nie przyjmuje doustnych œrodków antykon­cepcyjnych, nie stosuje innych metod antykoncepcji. Neguje inne choroby, nic stwierdzono istotnych dolegliwoœci. Wywiad rodzinny: nadciœnienie têtnicze stwierdzono u matki, obecnie leczonej; ojciec i dwie siostry s¹ zdrowi. Nie pali papierosów, nie nadu¿ywa alkoholu, preferuje dietê z przewag¹ ryb, warzyw i owoców, bez nadmiernej ilo­œci soli. Badanie przedmiotowe: bez istotnych odchyleñ, czynnoœæ serca miarowa, 72/min, tony serca o prawid³owej akcentacji. Têtno syme­trycznie wyczuwalne na têtnicach obwodowych. Nad polami p³ucnymi szmer oddechowy. Ciœnienie têtnicze na obu koñczynach górnych: 150/94 mm Hg. Dno oczu: I okres podzia³u wed³ug Keitha i Wage-nera. Badania dodatkowe: morfologia, stê¿enie elektrolitów i kreatyni­ny, OB, zasób zasad, lipidogram, stê¿enie glukozy, kwasu moczowe­go, mocz, posiew moczu - w normie. EKG: zapis prawid³owy, bez cech przerostu serca. RTG klatki piersiowej: obraz p³uc i serca w normie. USG nerek: bez odchyleñ, wielkoœæ nerek w osi d³ugiej - 12 cm. Opisy przypadków 95 Pytania 1