ďťż

Niepewność bywa czasem gorsza niż brak uzbrojonej straży.

O ile wprowadzenie DSM-III odniosło ogromny sukces w Stanach Zjednoczonych i na arenie międzynarodowej, o tyle jego rewizja — DSM--III-R (1987) — nie została w pełni zaakceptowana, prawdopodobnie z powodu dokonania zbyt dużych zmian w krótkim czasie po opublikowaniu DSM-III, „co w konsekwencji mogło zniweczyć wiele wysiłków klinicznych, badawczych i edukacyjnych" (First, 1995, s. 89). Stšd DSM-IV pomyœlany jest jako modyfikacja poprzednich wydań DSM, a niejako radykalna zmiana koncepcji. Większoœć podstawowych założeń i konwencji z DSM-III i DSM-III-R pozostała bez zmian. DSM-IV ma więc charakter konserwatywny, zmieniajšcy zawartoœć DSM-III-R tylko na tyle, na ile jest to konieczne ze względu na nowe odkrycia, większš przekładalnoœć z ICD--10 oraz poprawę klarownoœci i przystępnoœci dla użytkownika. Dzięki zachowawczoœci DSM-IV mniejsze jest ryzyko pogorszenia komunikacji między psychiatrami i zakłócenia prowadzonych dotšd badań naukowych, w których przyjęto poprzednie wersje klasyfikacji. Cechš wspólnš ICD-10 i DSM-IV jest dšżenie do utworzenia czysto opisowych, wolnych od założeń teoretycznych, choć niekoniecznie wyczerpujšcych definicji typowych dla psychiatrii zespołów klinicznych. Jednš z najważniejszych korzyœci płynšcych z podziału opartego na zespołach objawowych jest ułatwienie rozumienia i leczenia zaburzeń psychicznych, a głównš wadš — tendencja do „kostnienia" tych zespołów, tak jakby rzeczywiœcie reprezentowały okreœlone jednostki chorobowe. Tymczasem grupowanie objawów w zespoły kliniczne oddaje jedynie aktualny stan 76 edzy psychiatrycznej w momencie, w którym przygotowywana jest dana wersja klasyfikacji. Podstawowš kategoriš klasyfikacyjnš w ICD-10 sš zaburzenia [disor-ĽeTS] termin niezbyt œcisły, ale budzšcy mniej wštpliwoœci niż choroba fdisease, illness]. Definiowany jest jako „klinicznie rozpoznawalny zbiór objawów lub zachowań, zwišzany w większoœci przypadków z cierpieniem i zakłóceniem funkcji, zawsze na poziomie indywidualnym, ale często (lecz nigdy wyłšcznie) także na poziomie grupowym lub społecznym" (ICD-10, 1992, s. 5). Wciórka (1991), wyróżniajšc trzy fazy procesu diagnostycznego: fenomenologicznš (wyodrębnianie faktów o znaczeniu klinicznym), nozolo-gicznš (łšczenie tych faktów w klasy zaburzeń, np. stany, zespoły, jednostki kliniczne) i taksonomicznš (porzšdkowanie klas wg sensownych zasad, np. etiologii, rokowania, częstoœci występowania), daje interesujšcš charakterystykę możliwoœci wyboru różnych rozwišzań metodologicznych, stosowanych przy konstruowaniu klasyfikacji psychiatrycznych. Przedstawiajšc dwubiegunowe krańce kontinuum opisujšcego możliwe wybory, zakłada, że w wielkich współczesnych systemach klasyfikacyjnych, takich jak ICD i DSM, przeważajš raczej rozwišzania wymienione po prawej stronie poniższego zestawienia, zarówno dla fazy nozologicznej, jak i taksonomicznej. W fazie nozologicznej (tworzenia klas) istniejš następujšce możliwe podejœcia metodologiczne: Ś „idiograficzne (koncentracja na indywidualnoœci) vs. nomotetyczne (koncentracja na regułach, prawidłowoœciach), Ś typologiczne (odniesienie do wzorca, idealnego typu) vs. kategorialne (odniesienie do rozłšczajšcych kryteriów), Ś swobodne (decyzje intuicyjne, heurystyczne) vs. operacyjne (decyzje = powtarzalne operacje, algorytm), Ś monotetyczne (jednorodna zasada zaliczania do klas) vs. politetyczne (wielorodne zasady zaliczania), Ś jednoosiowe (jedna oœ, wymiar, aspekt opisu klasy) vs. wieloosiowe (liczne osie, wymiary, aspekty opisu klasy)" (Wciórka, 1991, s. 45-46). W fazie taksonomicznej (porzšdkowania klas) twórcy klasyfikacji majš do wyboru następujšce podejœcia: Ś „naturalne (wg istoty rzeczy) vs. numeryczne (wg miary rzeczy), Ś teoretyczne (wg argumentów teoretycznych) vs. empiryczne (wg argumentów empirycznych, badawczych), 77 Ś jednorodne (wg szkół, np. heidelberskiej) vs. kompromisowe (wg uzgodnień, np. DSM-III-R, ICD-10), Ś hierarchiczne (klasy nadrzędne i podporzšdkowane) vs. niehierarchiczne (równoważnoœć diagnostyczna klas)" (Wciórka, 1991, s. 46). W obliczu dwóch zagrożeń: dowolnego, arbitralnego mnożenia klinicznych postaci zaburzeń cech osobowoœci (por. Kępiński, 1977; Leonhard, 1968; Masiak, 1992) lub zbyt szerokiego rozumienia samego pojęcia zaburzeń osobowoœci, istnieje bez wštpienia potrzeba jasnej, precyzyjnej, wyczerpujšco-rozłšcznej klasyfikacji tej kategorii diagnostycznej. Na przykład A. Bilikiewicz (1992) z punktu widzenia symptomatyki ogólnej dzieli patologię osobowoœci na trzy duże grupy: 1. Zmiany osobowoœci bez naruszenia jej podstawowej struktury (np. iloœciowe zmiany osobowoœci w zespole otępiennym). 2. Rozdwojenie osobowoœci naprzemienne (np. w stanach zaburzeń œwiadomoœci). 3. Rozszczepienie osobowoœci jednoczesne, czyli rozpad jej struktury (występuje wyłšcznie w psychozach schizofrenicznych). W piœmiennictwie, analogicznie do licznych klasyfikacji psychopatii, spotykamy różnorodne podziały zaburzeń osobowoœci, przy czym większoœć z wyodrębnionych postaci zaburzeń osobowoœciowych powtarza się u poszczególnych autorów (por. Bilikiewicz, 1989; Cwynar, 1980; Jakubik, 1987a; Jaroszyński, 1978; Kępiński, 1977; Masiak, 1992). DSM-III (1980), oprócz wspomnianej poprzednio osobowoœci antyso-cjalnej, dzieli zaburzenia osobowoœci na: osobowoœć paranoidalnš, osobowoœć schizoidalnš, osobowoœć typu schizofrenicznego, osobowoœć hi-strionicznš, osobowoœć narcystycznš, osobowoœć pogranicznš, osobowoœć z wyraŸnš tendencjš do unikania kontaktów międzyludzkich, osobowoœć zależnš, osobowoœć anankastycznš, osobowoœć bierno-agresywnš, nietypowe lub mieszane zaburzenia osobowoœci. Do tego ostatniego typu włšcza również zaburzenia okreœlane jako osobowoœć niedojrzała, masochistyczna i impulsywna. ICD-9 (1981), obok opisanej już szeroko kategorii „osobowoœci nieprawidłowej z wyraŸnymi cechami antysocjalnymi", wyróżnia następujšce formy zaburzeń osobowoœci: osobowoœć paranoicznš (paranoidalnš), afek-tywne zaburzenia osobowoœci, osobowoœć schizoidalnš, osobowoœć eks-plozywnš, osobowoœć anankastycznš, osobowoœć histerycznš, osobowoœć astenicznš oraz inne zaburzenia osobowoœci (np. osobowoœć niedojrzała, osobowoœć ekscentryczna). 78 DSM-III-R (1987) ujmuje zaburzenia osobowoœci w trzy podgrupy [ang. clusters = wišzki, pęki; nb. w informatyce przyjęło się dosł. tłum